Estimado paciente, por favor llena todos los campos pertinentes para poder elaborar tu factura. Tienes que llenar un formulario independiente por cada pago correspondiente y la fecha debe coincidir. Todos los campos que están marcados con un asterisco tienen que llenarse forsozamente. La factura te llegara antes del término del mes por correo electrónico, por lo que te pedimos que verifiques la dirección de correo electrónico y que sea un correo que revises regularmente.
Por favor a continuación llena el monto total de cada categoría que necesites que te facturemos. Te indicamos entre paréntesis el costo regular de la consulta y de los estudios. En caso de haber adquirido medicamentos por favor anota en comentarios el nombre de los medicamentos que adquiriste.
